اختلال علایم جسمی و اختلالات مرتبط
کلیه‌ی اختلالات این طبقه دارای یک علامت مشترک هستند و آن عبارت است از برجسته بودن علایم جسمی همراه با ناراحتی و تخریب قابل توجه. افراد مبتلا به اختلالات با علایم جسمی برجسته به طور معمول در بخش‌های مراقبت اولیه و سایر مجموعه‌های طبی دیده می‌شوند و کمتر به خدمات روانپزشکی و بهداشت روان مراجعه میکنند.
تشخیص اصلی در این طبقه‌ی تشخیصی یعنی اختلال علایم جسمی، بر تشخیص علایم و نشانه‌های مثبت (علایم جسمی ناراحت‌کننده به علاوه افکار، احساسات و رفتار غیرطبیعی در واکنش به این علایم) بیشتر تاکید دارد تا فقدان یک توضیح طبی برای علایم جسمی. ویژگی مشخص بسیاری از مبتلایان به اختلال علایم جسمی، علامت جسمی به خودی خود نیست، بلکه شیوه‌ی تظاهر و تفسیر آن است. لحاظ نمودن عناصر عاطفی، شناختی و رفتاری در ملاک‌های اختلال علامت جسمی، تصویر جامع‌تر و دقیق‌تری از نمای بالینی واقعی به دست می‌دهد تا آن‌چه که فقط از ارزیابی شکایت‌های جسمی حاصل می‌شود.
این بخش شامل تشخیص‌های زیر است :
۱- اختلال علایم جسمی
۲- اختلال اضطراب بیماری
۳- اختلال تبدیلی (اختلال علامت نورولوژیک کارکردی)
۴- عوامل روان‌شناختی موثر بر بیماری‌های طبی
۵- اختلال ساختگی
۶- سایر اختلالات معین علایم جسمی و اختلالات مرتبط
۷- اختلالات نامعین علایم جسمی و اختلالات مرتبط
اختلال علایم جسمی :
– وجود یک یا چند علامت جسمی که ناراحت‌کننده بوده و منجر به گسیختگی قابل توجه زندگی روزانه شود.
– افکار، احساسات یا رفتارهای افراطی مربوط به علایم جسمی یا نگرانی‌های مربوط به سلامتی که با حداقل یکی از موارد زیر مشخص می‌شود :
۱- افکار بی‌تناسب و پایدار درباره‌ی اهمیت علایم خود.
۲- سطوح بالای اضطراب مستمر درباره‌ی سلامتی یا علایم.
۳- صرف وقت و انرژی زیاد برای این علایم یا نگرانی در مورد سلامت خود.
– اگر چه تک تک علایم ممکن است به طور مداوم وجود نداشته باشند، وضعیت علامت‌دار بودن پایدار است (به طور معمول بیش از شش ماه).
مشخص کنید اگر :
با علامت عمده‌ی درد : (قبلا اختلال درد نام داشت) این مشخصه مربوط به افرادی است که علایم جسمی مشخص آن‌ها عمدتا درد است.
مشخص کنید اگر :
پایدار : یک سیر پایدار همراه با علایم شدید، تخریب قابل توجه و دوره‌ی طولانی (بیش از شش ماه).
شدت فعلی را مشخص کنید :
خفیف : فقط یکی از علایمی که در ملاک (افکار، احساسات یا رفتارهای افراطی) مشخص شده، وجود دارد.
متوسط : دو یا چند علامت از ملاک (افکار، احساسات یا رفتارهای افراطی) وجود دارد.
شدید : دو یا چند علامت از ملاک (افکار، احساسات یا رفتارهای افراطی) وجود دارد و اضافه بر آن شکایات متعدد جسمی (یا یک علامت جسمی بسیار شدید) موجود است.
اختلال اضطراب بیماری :
– مشغولیت ذهنی با ابتلا یا کسب یک بیماری جدی.
– علایم جسمی وجود ندارند یا در صورت وجود فقط شدت خفیفی دارند. اگر یک بیماری طبی وجود دارد یا احتمال خطر بالایی برای ابتلا به یک بیماری طبی وجود دارد (مثل وجود سابقه‌ی خانوادگی محکم) مشغولیت ذهنی به وضوح افراطی یا نامتناسب با آن است.
– سطوح بالای اضطراب در مورد سلامتی وجود دارد و فرد به سهولت درباره‌ی وضعیت سلامتی خود هراسان می‌شود.
– فرد به اقدامات افراطی در مورد سلامتی خود می‌پردازد (مثل وارسی‌های مکرر بدن خود برای یافتن علایم بیماری) یا اجتناب‌های نامناسب دارد (مثل خودداری از ویزیت توسط پزشک یا رفتن به بیمارستان).
– مشغولیت ذهنی در مورد بیماری باید حداقل شش ماه وجود داشته باشد، اما نوع بیماری عامل ترس بیمار در طول این مدت ممکن است تغییر کند.
– مشغولیت ذهنی مربوط به بیماری را نتوان با اختلال روانی دیگری مثل اختلال علامت جسمی، اختلال پانیک، اختلال اضطراب فراگیر، اختلال بدریخت‌انگاری بدن، اختلال وسواسی/ جبری یا اختلال هذیانی نوع جسمی بهتر توضیح داد.
مشخص کنید اگر :
نوع مراقبت‌جو : مراقبت پزشکی شامل ملاقات با پزشک یا انجام آزمایش‌ها و اقدامات پزشکی مکررا مورد استفاده قرار می‌گیرد.
نوع مراقبت‌گریز : مراقبت پزشکی ندرتا مورد استفاده قرار می‌گیرد.
اختلال تبدیلی (اختلال علامت عصبی کارکردی) :
– وجود یک یا چند علامت مربوط به تغییر در حرکت ارادی یا کارکرد حسی.
– یافته‌های بالینی نشانگر شواهدی از ناسازگاری بین علایم و بیماری‌های نورولوژیک یا طبی شناخته شده است.
– یک اختلال طبی یا روانی دیگر توضیح بهتری برای علامت یا نقص موجود نیست.
– علامت یا نقص موجود سبب ناراحتی بالینی قابل ملاحظه یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی و یا دیگر حوزه‌های کارکردی می‌شود و یا ارزیابی طبی را ایجاب می‌کند.
نوع علامت را مشخص کنید :
– با ضعف یا فلج.
– با حرکات غیرطبیعی (مثل لرزش، حرکت دیستونیک، میوکلونوس، اختلال راه رفتن).
– با علایم بلعیدن.
– با علامت گفتاری (مثل دیسفونی، گفتار نامفهوم).
– با حملات یا تشنج‌ها.
– با بیهوشی یا بی‌حسی
– با علامت حسی ویژه (مثل اختلال بینایی، بویایی یا شنوایی).
– با علایم مختلط
مشخص کنید اگر :
با عامل استرس (عامل استرس را مشخص کنید).
بدون عامل استرس
عوامل روان‌شناختی موثر بر سایر بیماری‌های طبی :
– یک علامت یا بیماری طبی (غیر از یک بیماری روانی) وجود دارد.
– عوامل روان‌شناختی یا رفتاری به شکلی زیان‌آور به یکی از طرق زیر بر بیماری طبی تاثیر می‌گذارند :
۱- این عوامل بر سیر بیماری طبی موثر واقع می‌شوند که به صورت رابطه‌ی نزدیک زمانی بین عوامل روان‌شناختی و ایجاد یا تشدید یا تاخیر بهبودی مشخص می‌شود.
۲- این عوامل موجب اخلال در درمان بیماری طبی می‌شوند (مثل پیروی ضعیف از دستورات درمانی).
۳- این عوامل خطرات پابرجای اضافی برای سلامت بیمار ایجاد میکنند.
۴- این عوامل بر پاتوفیزیولوژی زمینه‌ای، تسریع یا تشدید علایم یا لزوم توجه طبی، تاثیر می‌گذارند.
– یک بیماری روانی دیگر (مثل اختلال پانیک، اختلال افسردگی اساسی، اختلال استرس پس از سانحه) توضیح بهتری برای عوامل روان‌شناختی و رفتاری مندرج در ملاک بالا نباشد.
شدت کنونی را مشخص کنید :
خفیف : افزایش خطر طبی (مثل پیروی نامرتب از مصرف داروهای ضد فشارخون).
متوسط : شدیدتر شدن بیماری طبی زمینه‌ای (مثال : اضطرابی که موجب تشدید آسم شود).
شدید : منجر به بستری در بیمارستان طبی یا مراجعه به بخش فوریت گردد.
بسیار شدید : منجر به خطرات شدید و تهدیدکننده‌ی زندگی می‌شود (مثل ندیده گرفتن علایم حمله‌ی قلبی ).
اختلال ساختگی :
اختلال ساختگی تحمیل شده به خود :
– جعل علایم یا نشانه‌های جسمی یا روانی یا ایجاد آسیب یا بیماری، همراه با فریب مشخص.
– فرد، خود را به دیگران، بیمار، آسیب‌دیده یا مجروح می‌نمایاند.
– رفتار فریبکارانه، حتی در غیاب پاداش آشکار خارجی مشهود است.
– یک بیماری روانی دیگر مثل اختلال هذیانی یا سایر اختلالات روان‌پریشانه توضیح بهتری برای این رفتار نیست.
مشخص کنید :
دوره‌ی منفرد
دوره‌های راجعه : (دو یا چند واقعه‌ی جعل بیماری و یا ایراد آسیب).
اختلال ساختگی تحمیل‌شده بر دیگری (اختلال ساختگی نیابتی سابق).
– جعل علایم یا نشانه‌های جسمی یا روانی با ایجاد آسیب یا بیماری در فردی دیگر، همراه با فریب مشخص.
– فرد، شخص دیگری (قربانی) را به دیگران، بیمار، آسیب‌دیده یا مجروح می‌نمایاند.
– رفتار فریب‌آمیز، حتی در غیاب پاداش آشکار خارجی مشهود است.
– یک بیماری روانی دیگر مثل اختلال هذیانی یا سایر اختلالات روان‌پریشانه توضیح بهتری برای این رفتار نیست.
نکته : این تشخیص مختص فرد مرتکب است و نه قربانی.
مشخص کنید :
دوره‌ی منفرد
دوره‌های راجعه : (دو یا چند واقعه‌ی تحریف بیماری و یا ایراد آسیب).
سایر اختلالات معین علایم جسمی و اختلالات مرتبط :
این طبقه شامل تظاهراتی می‌شود که در آن‌ها علایم مشخصه‌ی علامت جسمی و اختلالات مرتبط غلبه دارند که موجب ناراحتی عمده‌ی بالینی یا افت عملکرد اجتماعی، شغلی و سایر حوزه‌های مهم عملکردی شده، ولی مطابق ملاک‌های کامل هیچ‌یک از اختلالات گروه تشخیصی جسمی و اختلالات مرتبط نیستند. نمونه‌هایی از تظاهراتی که می‌توانند مشمول عنوان سایر اختلالات معین را داشته باشند از این قرارند :
۱- اختلال علایم جسمی گذرا : دوره‌ی علایم کمتر از شش ماه است.
۲- اختلال اضطراب بیماری گذرا : دوره‌ی علایم کمتر از شش ماه است.
۳- اختلال اضطراب بیماری بدون رفتارهای مربوط به سلامتی قابل توجه : ملاک (فرد به اقدامات افراطی در مورد سلامتی خود می‌پردازد (مثل وارسی‌های مکرر بدن خود برای یافتن علایم بیماری) یا اجتناب‌های
نامناسب دارد) وجود ندارد.
۴- حاملگی کاذب : باور کاذب در مورد حامله بودن که همراه با علایم ظاهری و گزارش علایم حاملگی است.
اختلال نامعین علایم جسمی و اختلالات مرتبط :
این طبقه شامل تظاهراتی است که علایم مشخصه‌ی اختلال علایم جسمی و اختلالات مرتبط غلبه دارند و موجب ناراحتی عمده‌ی بالینی یا افت عملکرد اجتماعی، شغلی و سایر حوزه‌های مهم عملکردی شده، ولی مطابق ملاک‌های کامل هیچ‌یک از اختلالات گروه تشخیصی اختلال علایم جسمی و اختلال مرتبط نامعین نباید به کار برده شود مگر آنکه به طور قطع موقعیت‌های غیرمعمولی وجود داشته باشد که اطلاعات برای یک تشخیص مشخص‌تر کافی نیست.
سیر و پیش‌آگهی :
اختلال علایم جسمانی : سیر اختلال علایم جسمی معمولا به صورت دوره‌ای است، دوره‌های بیماری از ماه‌ها تا سال‌ها طول می‌کشند و در فواصل آن‌ها دوره‌های آرامش با طول مدت مشابه دیده می‌شود. ممکن است ارتباط آشکاری بین تشدید علایم اختلال علایم جسمی و عوامل استرس‌زای روانی/ اجتماعی وجود داشته باشد. حدود یک سوم تا نیمی از بیماران مبتلا به اختلال علایم جسمی نهایتا بهبودی قابل ملاحظه‌ای می‌یابند. عوامل مرتبط با پیش‌آگهی خوب عبارت‌اند از : وضعیت اقتصادی/ اجتماعی خوب، وجود افسردگی یا اضطراب حساس به درمان، شروع ناگهانی علایم، فقدان اختلال شخصیت، فقدان‌های مصیبت‌های دوران کودکی و فقدان بیماری طبی غیرروانی همراه. اکثر کودکان دچار اختلال علایم جسمی تا اواخر نوجوانی یا اوایل جوانی بهبود می‌یابند.
اختلال اضطراب بیماری : سیر اختلال دوره‌ای است. دوره‌ها چند ماه تا چند سال طول می‌کشد و در فواصل آن‌ها دوره‌های آرامش با طول مدت مشابه دیده می‌شود. پیش‌آگهی خوب با سطح اقتصادی اجتماعی بالا،
اضطراب یا افسردگی پاسخ‌ده به درمان، شروع ناگهانی علایم، فقدان اختلال شخصیت و فقدان بیماری طبی غیر روانپزشکی مرتبط همراه است.
اختلال تبدیلی (اختلال علامت نورولوژیک کارکردی) : اختلال تبدیلی معمولا به صورت حاد شروع می‌شود، اما افزایش تدریجی علایم نیز ممکن است دیده شود. عوامل مربوط به پیش‌آگهی خوب عبارت‌اند از : شروع ناگهانی، عامل استرس‌زای مشخص، فاصله کوتاه بین شیوع علایم و آغاز درمان و هوش بالاتر از متوسط، فلج، آفونی (خفگی صدا) و کوری با پیش‌آگهی خوب و ترمور(لرزش) و تشنج با پیش‌آگهی نامساعد همراهند.
اختلال ساختگی : اختلال ساختگی به طور مشخص در اوایل بزرگسالی شروع می‌شود، هر چند ممکن است در دوران کودکی یا نوجوانی هم ظهور کند. شروع این اختلال یا دوره‌های مجزای جستجوی درمان ممکن است متعاقب یک بیماری واقعی، فقدان عزیزان، طرد یا ترک شدن صورت بگیرد. معمولا بیمار یا یکی از بستگان نزدیکش در دوران کودکی یا اوایل نوجوانی به دلیل یک بیماری جسمی واقعی در بیمارستان بستری بوده است. اختلال ساختگی برای بیماران ناتوان‌کننده است و اغلب سبب آسیب‌های جدی یا واکنش‌های نامطلوب ناشی از درمان می‌شود. سیر بستری‌های مکرر یا درازمدت، آشکارا با کار حرفه‌ای هدفمند و روابط بین‌فردی پایا ناسازگار است. در اکثر موارد پیش‌آگهی بد است.
درمان اختلال علایم جسمانی و اختلالات مرتبط :
رویکرد درمانی :
مرورهای انجام شده بر روی مطالعات کنترل‌شده نشان‌دهنده کارایی خوب روان‌درمانی به ویژه درمان شناختی/ رفتاری (CBT) است. شواهدی نیز به نفع کارایی دارودرمانی در درمان سندرم‌های متعدد جسمانی وجود دارد. به نظر می‌رسد داروهای ضدافسردگی روی سندرم‌های دردناک موثر هستند و داده‌ها به نفع کارایی بیشتر ضدافسردگی‌های قدیمی‌تر (سه حلقه‌ای‌ها) در مقایسه با موارد جدیدتر (مهارکننده‌های بازجذب سروتونین) است.
سایر مداخلات از قبیل درخواست مشاوره روانپزشکی، روان‌درمانی روان تحلیلی کوتاه مدت، ورزش کردن و موارد جدیدتر مثل بازخورد زیستی (بیوفیدبک) نیز اثرات مفیدی را بر روی برخی از این علایم نشان داده اند.
درمان شناختی/ رفتاری موجب بهبود علایم جسمانی، اضطراب و افسردگی می‌شود و عملکرد اجتماعی فرد مبتلا را بهتر می‌کند.
سبب‌شناسی :
اختلال علایم جسمانی : مطالعات انجام شده بر روی کودکان پذیرفته شده به عنوان فرزندخوانده نشان‌دهنده‌ی وجو الکلیسم و خشونت در پدران زیستی زنان مبتلا به اختلال جسمانی‌سازی است. با این حال، به دلیل تدوین ملاک‌های تشخیصی جدید، مطالعات همه‌گیرشناختی عمده‌ای فعلا انجام نشده است. برخی معتقدند افراد مبتلا به اختلال علایم جسمی، احساس‌های جسمی خود را تشدید و تقویت میکنند.آن‌ها آستانه‌ی پایین‌تر و تحمل کمتری نسبت به ناراحتی جسمانی دارند.
اختلال علایم جسمی در چارچوب مدل یادگیری اجتماعی نیز قابل فهم است. علایم این اختلال در واقع درخواستی برای پذیرش نقش بیمار از جانب کسی تلقی می‌شود که خود را با مسائل ظاهرا لاینحل و غلبه‌ناپذیر مواجه می‌بیند. نقش بیمار راه گریزی برای بیمار است که به او امکان می‌دهد از تعهدات مزاحم اجتناب کند و چالش‌های نامطلوب را به تعویق بیاندازد و از تکالیف و تعهدات معمول خود معاف شود.
اختلال تبدیلی : عوامل بیولوژیک : در مفهوم‌سازی عصبی روان‌شناختی، صحبت از یک نقص ارثی در کارکردهای خاصی از مغز به‌خصوص کارکردهای نیمکره غالب است که می‌تواند با تداعی‌های کلامی تداخل کند. علاوه بر این، مطالعات MRI عملکردی نشان دهنده تفاوت در فعال‌سازی مغز بیماران مبتلا به اختلال تبدیلی و گروه شاهد است.
عوامل روان‌شناختی : نظریه‌های رفتاری، اختلال تبدیلی را به خطاهای یادگیری دوران کودکی منتسب
میکنند که موجب استفاده از پاسخ‌های رفتاری ناسازگارانه برای رسیدن به منفعت ثانویه و کنترل روابط بین‌فردی می‌شوند. از طرف دیگر نظریه‌های روان‌تحلیلی علایم را به عنوان نوعی مصالحه توام با هدف کسب منفعت اولیه و حل تعارض می‌دانند. در این مصالحه تعارض به صورت نسبی و بدون آگاهی هشیارانه از اهمیت آن به صورت علایم بروز می‌کند. برخی معتقدند که ارتباط بعدی قوی بین آسیب دیدن در کودکی در اثر سوءرفتارهای جنسی و جسمی و استعداد بعدی بروز اختلال تبدیلی در فرد وجود دارد. با این حال مطالعات دیگر، این ارتباط را ثابت نمی‌کنند.
اختلال ساختگی : سبب‌شناسی این اختلال به طور کلی واضح نیست، جز این که وجه مشترک همه این بیماران اشتیاق وافر آن‌ها برای استفاده از خدمات طبی است. این رفتارها احتمالا با انگیزه‌های زمینه‌ای ناخودآگاه انجام می‌شوند. دو عامل ممکن است در بیشتر موارد مبتلا به اختلال ساختگی مشهود باشد : ۱- تمایل آن‌ها به مراکز پزشکی. ۲- داشتن مهارت‌های انطباقی ضعیف و ناسازگارانه. در خصوص اختلال ساختگی تحمیل شده بر فرد دیگر، نظریه‌های روان‌پویشی عمدتا معتقدند که این اختلال ناشی از شیء انگاری کودک به منظور برآورده کردن نیازهای روان‌شناختی بیمار است.
منابع :
– راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی(ویرایش پنجم)، انجمن روانپزشکی امریکا، رضاعی و همکاران (1393).
– خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک، رابرت بولاند و همکاران، ترجمه : فرزین رضاعی و همکاران (۲۰۲۲).
